Kehityshäiriöt ja rakennepoikkeavuudet
Pään ja kaulan kehitys sikiöllä:
- viisi kiduskaarta alkuraskausviikoilla, jotka yhtyvät, synnyttäen meidän kasvot ja kallon
- korvalehti syntyy 1. ja 2. kiduskaaresta
- alemmat tekijät kehittyvät 3., 4. 5. kiduskaaresta
- kyseessä siis loogisesti viisi symmetristä uloketta, jotka yhtyvät keskiviivassa
- sikiön kehityksen kannalta on loogista, että ihminen on kaksipuolinen
Korvan kehityshäiriöt voivat johtua joko perimästä tai erilaisista ympäristötekijöistä. Korvan kehityshäiriöt voivat olla itsenäisiä, eli ainoastaan korvaan liittyviä valuvirheitä, tai liittyä erilaisiin syndroomiin. Tutkimusten mukaan 1-2 lapsella sadasta on korvalehdessä jonkinlainen rakennepoikkeavuus. Tämä luku pitää sisällään paljon muutakin kuin mikrotian.
Mikrotiasta ja luokittelusta
Mikrotia itsessään ei ole yksittäinen sairaus vaan samankaltainen ilmiö kuin lyhytkasvuisuus – eli vaikka ihmisen voi diagnosoida lyhytkasvuiseksi (sille on olemassa diagnoosinumerokin), se ei vielä kerro meille mikä sairaus taustalla on. Mikrotiatutkimuksessa on laitettu samaan ämpäriin hyvin heterogeeninen joukko ihmisiä, joilla on poikkeavan pieni korvalehti. Ämpäriä on ravisteltu ja katsottu millaista statistiikkaa sieltä syntyy. Kun vanhemmat ovat saaneet lapselleen mikrotiadiagnoosin ja hakevat internetistä tietoa, suurin osa liittyy heterogeenisen populaatioon riskiin ja sairastua erilaisiin mikrotiaoireyhtymään liittyviin tauteihin. Ne eivät kerro meille mitään yksilöstä.
Mikrotiaa on luokiteltu monella tavalla, mutta 1900-luvun alkupuolella kehitetty Marxin luokittelu yhä käyttökelpoinen. Sitä ymmärtääkseen ei tarvitse työnsä puolesta puuhata korvalehtien kanssa:
- Marx 1: korvalehti on tavallista pienempi, mutta kaikki normaalit rakenteet ovat tunnistettavissa. Tällaisia potilaita on vähän, koska on vaikea määritellä missä vaiheessa korvalehti on liian pieni. Kaikki on suhteellista ja suurin osa Marx 1:stä ei ole potilaita vaan ihmisiä joilla on pieni korva.
- Marx 2 ja 3 ovat yleisimpiä. Marx 3 on klassinen mikrotia, jossa korvalehden tilalla on pehmytkudossuikale.
- Marx 4 tarkoittaa ettei korvalehteä ole ollenkaan.
Epämuodostumarekisterit
Epämuodostumarekisterit tarjoavat hyvän työkalun eri populaatioiden vertailulle. Vertailemalla voimme selvittää monia asioita. Suurin osa suomalaisista on hyvin pienen porukan jälkeläisiä ja jakaa erilaisia perimän yhteisiä asioita. Suomessa mikrotialapsia syntyy noin 4/10.000 lasta. Tämä on kaksi kertaa enemmän kuin Ruotsissa. Oletettavasti lääkärit ja epämuodostumarekisterit toimivat Suomessa ja Ruotsissa suhteellisen yhteneväisesti. Todellinen ero on siis varmasti olemassa. Sama ero nähdään verratessa muihin Pohjois-Euroopan maihin – meillä esiintyy hiukan enemmän mikrotiaa. Maailmalla eniten mikrotialapsia syntyy hispaanopopulaatioissa ja niistä eniten alueilla, jotka ovat korkealla merenpinnasta. Suomessa 2/3 potilaista on ei-syndroominen eli isoloitu mikrotia. Valtaosa on toispuoleisia ja molemmin puoleisia on noin 10 prosenttia. Toispuoleinen mikrotia on oikealla puolella 63 prosentissa tapauksista ja mikrotiaa esiintyy enemmän miehillä kuin naisilla.
Riskitekijät
Diagnoosin jälkeen vanhempi haluaa tietää miksi lapselle tuli mikrotia. Kysymykseen ei ole selkää vastausta, koska mikrotia on enemmän löydös kuin sairaus eikä yksilötasolla voida määritellä mistä se johtuu. Riskitekijöiden listaa luettaessa kannattaa muistaa, että ne ovat riskitekijöitä, eivät aiheuttajia. Nämä ovat kaksi eri asiaa.
Joitain riskitekijöitä, jotka saattavat altistaa ulkokorvan kehityshäiriöille:
- raskaudenajan lääkitys (mm. a-vitamiini + johdannaiset)
- äidin diabetes tai raskausdiabetes
- rotu
- sukupuoli
- asuinpaikka: korkeus, kaupunki vai maaseutu
- perimä
Näistä perimä on ainoa, joka voi yksittäisenä tekijänä aiheuttaa mikrotiaa, vaikka niissäkin tapauksissa voi olla mukana epigenetiikka, eli sekä geenivirhe että ympäristö vaikuttavat.
Perimä
Mikrotian syyt ja riskitekijät ovat moninaiset ja maailmalla onkin kuvattu suuri määrä erilaisia kromosomipoikkeavuuksia, joissa on yhtenä osana mikrotia. Mikrotian geneettinen tausta on siis yhtä heterogeeninen kuin se joukko, jolla mikrotia on. Yhden tutkimuksen (Klockars, et al) otannasta 22 prosentilla potilaista oli suvussa mikrotia. Autosomissa vallitsevasti periytyvä eli dominantti periytyminen tarkoittaa, että viallisen geenin saaminen toiselta vanhemmistasi riittää. Dominantissa suvussa näemme siis joka sukupolvessa tätä kyseistä virhettä.
- Suomessa perinnöllinen mikrotia on pääasiassa osaksi juuri dominantisti periytyvää.
- Geenin penetranssi, eli se kuinka monelle viallista geeniä kantavalla rakennepoikkeavuus tulee, on kuitenkin vain n. 50%.
”Jos mun suvussa olisi vallitsevasti periytyvä mikrotia ja mun isällä tai äidillä olisi mikrotia, mun riski saada heiltä se geeni on n. 50 prosenttia. Vaikka saisin sen geenin, niin mun riski saada mikrotia on 50 prosenttia siitä 50:stä prosentista.”
Perinnölliset tapaukset eivät eronneet ’ei-perinnöllisistä’ lainkaan, eli sillä onko suvussa mikrotiaa vai ei, ei ole yksilön kannalta juurikaan merkitystä. Geenivirhettä joka aiheuttaisi isoloidun mikrotian ei tunneta. Geenit joita tässä yhteydessä joskus mainitaan eivät ole oikeasti mikrotiageenejä vaan erilaisten syndroomien geenejä ja niihin syndroomiin liittyy osana mikrotia. Yksittäiselle potilaalle geenin tunnistamisella ei ole merkitystä.Se auttaa meitä ymmärtämään miksi ja miten joku tauti kehittyy, ja miten rakennepoikkeavuudet periytyvät, muttageeniterapioita ei nähtävissä olevassa tulevaisuudessa kuitenkaan kehitetä. Tiedämme, että taudin ulkoasu on hyvin vaihteleva. Korvalehtien rakennepoikkeavuuksia on monenlaisia ja löytyy myös yksilöitä, joilla oli täysin normaalit korvalehdet, mutta hemifaciaalinen mikrosomia. Saman geenivirheen taipumus olla ilmiasultaan heterogeeninen sotkee diagnostiikkaa tehokkaasti.
Mikrotiaoireyhtymä
Mikrotialapsista n. 10 prosentilla on tunnistettava mikrotiaoireyhtymä. Kirjallisuudessa löytyy yli sata syndroomaa joihin liitetään osana mikrotia, mutta usein korvan rakennepoikkeavuudet ja mikrotia menevät sekaisin. EsimerkiksiCHARGEen tai Brancio-oto-renaaliseen syndroomaan ei tyypillisesti liity mikrotia vaan korvalehden poikkeama – se voi olla aavistuksen pienempi, poikkeavan mallinen tai väärässä paikassa, mutta ei tällä porukalla ole mitään tekemistä isoloidun mikrotian kanssa.
Treacher-Collins on ainoa tunnettu mikrotiasyndrooma:
- Vallitsevasti periytyvä / uusi mutaatio
- Ilmiasu vaihtelee
- n. 80%:lla TCOF1 geenin mutaatio
- Molemminpuoleinen mikrotia + atresia
- Kasvojen luiden hypoplasia
- Suulakihalkio kolmasosalla potilaista
Mikrotian hoidolliset ongelmat
Mikrotia on harvinainen.
Harvinaisuuden määritelmä:
- Esiintyvyys alle 1/2000
- Harvinaisia sairauksia 5 000 – 8 000
- Suurin osa perintötekijöistä
- Harvinaisia tauteja sairastaa elämänsä aikana 6 – 8 % väestöstä.
- Suomessa 300 000 – 400 000 ihmistä
Käytännön ongelma on, että jos sairaus on harvinainen, tavallinen lääkäri ei sitä työssään kohtaa. Lyhyt vastaanottoaika ei usein riitä tiedon hakemiseen ja vanhempien kanssa keskusteluun. Mikrotialapset ovat hankalassa asemassa myös siksi etteivät heidän ongelmansa liity vain yhteen elinryhmään. Se vaikeuttaa hoitavan lääkärin löytämistä ja potilas saisi parempaa hoitoa. Mutta kyseessä on kokonaisuus johon liittyy pään ja kaulan alueen ongelmia sekä kuulollisia, plastiikkakirurgisia ja perinnöllisiä ongelmia. On mahdotonta löytää yhtä lääkäriä, jonka asiantuntemus riittää tähän kaikkeen ja hoidon pirstoutuessa lääkäri ottaa helposti kantaa vain omaan alueeseensa.
Vaikka neuvola vastaa Suomessa lapsen hoidon koordinoinnista, ei neuvolalääkäri ole välttämättä ikinä ennen nähnyt mikrotiapotilasta. Miten hän voi koordinoida lapsen hoitoa? HUSin Huuli- ja suuhalkiokeskus HUSUKE on aika hyvä ja sinne keskittyy paljon rakennepoikkeavuuksien hoitoa, mutta sieltäkään ei löydy esimerkiksi lastentauteihin erikoistunutta lääkäriä. Erikoissairaanhoidon neuvola perustaminen koordinoimaan harvinaisempien sairauksien hoitoa voisi vastata tähän tarpeeseen. Hoidon keskittämisestä on jo tullut kansainvälisiä suosituksiakin ja toivottavasti niitä aletaan tulevaisuudessa myös Suomessa noudattamaan. Ehkä uuteen lastensairaalaan saadaan laajempiepämuodostumakeskus.
Yleispätevää vastausta siihen miten mikrotialasta hoidetaan ei ole. Hoito on aina yksilöllistä. Lasten hoitaminen riskitekijöiden ja prosenttilukujen perusteella on aina väärin. Hoitavan lääkärin täytyy tietää mitä asiaan liittyy ja pystyä arvioimaan hoidon tarve näiden tietojen valossa.
Kysymyksiä hoitoa koordinoivalle lääkärille:
- Isoloitu vai ei?
- Lisätutkimusten tarve?
- Atresia – kuulo ja erityisongelmat?
- Rekonstruktio – noin 9 v iässä?
- Muut anomaliat?
- hemifaciaalinen mikrosomia, purenta
- ranka-anomaliat (sdrGoldenhar)
- sydän
- muut
Tulevaisuus
Terveydenhuollon keskittyminen ja potilaiden vapaa liikkuvuus tulee edistämään hoidon keskittymistä. Pienessä maassa kannattaa mennä sinne missä saa parasta mahdollista palvelua.
Geenejä ja mutaatioita mikrotian taustalta tunnistetaan, ensi viikolla tai viiden vuoden päästä, mutta emme välttämättä ymmärrä mitä löydetyt geenien muutokset tarkoittavat. Tekniikka kehittyy ja se näkyy myös kuulon apuvälineissä. Muutos on ollut nopeata ja on sitä jatkossakin.
Korvakäytäviin ja -lehtiin liittyvien kirurgisten tekniikoiden merkittävää kehittymistä ei ole näköpiirissä, koska kirurginen osaaminen on saavuttanut lakipisteensä. Aika näyttää miten erilaiset materiaalit muuttavat kirurgista implantointia ja implanteissa tulee tapahtumaan kehitystä jatkossakin.
Dosentti Tuomas Klockars, HUS
Luento Mikrotia 2014-seminaarissa Valkeassa Talossa 23.5.2014
tapahtumaan kehitystä jatkossakin.
